Pengadilan tertinggi California telah menghidupkan kembali gugatan profil tinggi yang dapat berdampak besar pada apakah perusahaan asuransi dapat menghukum dokter yang merujuk pasien ke penyedia di luar jaringan.

Kasus tersebut, yang telah terpental di pengadilan di Golden State sejak 2012, mengadu hampir 50.000 anggota Asosiasi Medis California (CMA) melawan Aetna, salah satu perusahaan asuransi kesehatan terbesar di negara itu. Kelompok dokter menuduh bahwa Aetna secara ilegal melakukan pembalasan terhadap dokter yang mengirim pasien ke klinik di luar jaringan tertentu.

Penyedia dan klinik di luar jaringan hanya terlibat dalam 4,7% klaim medis profesional pada tahun 2020, menurut laporan federal yang dirilis bulan ini. Klaim semacam itu lebih mungkin ditolak daripada yang lain, dan menghasilkan tagihan medis yang tidak terduga, yang telah menyebabkan pengesahan undang-undang negara bagian dan federal yang menargetkan “penagihan kejutan”.

Dalam putusan 17 Juli, Mahkamah Agung California dengan suara bulat menghidupkan kembali kasus CMA v Aetna setelah seorang hakim dan pengadilan banding negara bagian menghentikannya dengan alasan bahwa CMA – yang berafiliasi dengan American Medical Association (AMA) – tidak memiliki hak untuk menuntut Aetna. Pengadilan tinggi negara menyatakan bahwa CMA dapat menuntut atas namanya sendiri, tetapi para hakim mencatat bahwa putusan mereka tidak mengatakan apa-apa tentang manfaat kasus tersebut.

Putusan itu tampaknya berarti gugatan CMA akan kembali ke Pengadilan Tinggi di Los Angeles County. Hasil dari kasus tersebut tidak akan berdampak langsung secara nasional, karena kasus tersebut berada di pengadilan negara bagian, bukan pengadilan federal. Namun, putusan negara dapat mempengaruhi pemikiran hakim di tempat lain.

Kasus yang diajukan pada tahun 2012, menuduh bahwa Aetna merugikan perawatan pasien dengan melecehkan dan memecat dokter kontrak yang merujuk pasien ke pusat bedah rawat jalan di luar jaringan.

Menurut keputusan baru tersebut, Aetna menjawab dengan mengatakan bahwa “kebijakannya, daripada ikut campur dalam penilaian medis, dirancang hanya untuk mendorong dokter yang berpartisipasi, konsisten dengan penilaian mereka, untuk menggunakan penyedia perawatan dalam jaringan, seperti pusat bedah rawat jalan, dan diadopsi sebagian sebagai tanggapan terhadap dokter yang merujuk pasien ke fasilitas di mana mereka memiliki kepentingan keuangan.”

Dalam surat tahun 2012 kepada CMA, seperti yang dilaporkan oleh Los Angeles Times, seorang pengacara Aetna melangkah lebih jauh dan mengklaim bahwa “dokter dan mitra bisnis mereka mendapatkan keuntungan besar dan tidak pantas dengan mengorbankan anggota program Aetna dan sponsor program pemberi kerja.”

CMA menerima dukungan untuk gugatannya melalui laporan hukum teman pengadilan dari Jaksa Agung California, pengacara kota untuk beberapa kota besar California, AMA, beberapa serikat pekerja besar, AIDS Healthcare Foundation, dan organisasi advokasi Consumer Watchdog. Kamar Dagang AS, California Association of Health Plans, dan Association of California Life and Health Insurance Companies mengajukan pengarahan mendukung Aetna.

Aetna, yang sekarang menjadi bagian dari CVS Health, menolak berkomentar tentang keputusan baru tersebut.

CMA mengeluarkan pernyataan dari presidennya, internis/hospitalis Donaldo Hernandez, MD: “Praktek mengancam dokter yang merujuk pasien ke penyedia di luar jaringan adalah melanggar hukum, dan kami senang bahwa pengadilan setuju bahwa CMA memiliki hak untuk menentang praktik ini di pengadilan.”

Dalam sebuah wawancara, profesor riset emeritus Jack Hoadley, PhD, dari Institut Kebijakan Kesehatan di Sekolah Kebijakan Publik McCourt Universitas Georgetown, mencatat bahwa banyak rencana kesehatan tidak mencakup perawatan di luar jaringan. Mereka yang melakukannya – termasuk PPO dan rencana hybrid – seringkali mengharuskan pasien membayar bagian yang lebih besar dari total biaya atau membayar potongan terpisah atau lebih tinggi, katanya.

Jadi mengapa perusahaan asuransi menghukum dokter yang merujuk pasien ke penyedia layanan kesehatan yang berada di luar jaringan yang disetujui perusahaan asuransi? Dalam beberapa kasus, pasien mungkin menyalahkan perusahaan asuransi ketika mereka dipaksa membayar tarif yang lebih tinggi untuk perawatan di luar jaringan, kata Hoadley. Penanggung juga bisa jengkel ketika dokter mengirim pasien keluar dari jaringan, katanya, karena penanggung kontrak dengan dokter untuk mengirim sejumlah pasien dalam jaringan penanggung.

Undang-Undang Tanpa Kejutan federal, yang disahkan oleh Kongres pada tahun 2020, tidak mengurangi ketegangan antara penyedia dan perusahaan asuransi atas biaya di luar jaringan, kata Hoadley. Karena akibat hukum sudah diputuskan di pengadilan, katanya, masih ada hubungan permusuhan.

Di California, lanskap di luar jaringan berubah 3 tahun sebelum Undang-Undang Tanpa Kejutan. Pada tahun 2017, negara bagian mengesahkan undang-undang penagihan tanpa kejutannya sendiri, yang “melindungi konsumen dari tagihan medis mendadak ketika mereka mendapatkan layanan non-darurat, pergi ke fasilitas kesehatan dalam jaringan dan menerima perawatan dari penyedia di luar jaringan tanpa persetujuan mereka.” Dalam kasus ini, undang-undang mengatakan pasien hanya perlu membayar sesuai dengan pembagian biaya dalam jaringan.

Pada tahun 2019, laporan USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy menemukan tanda-tanda bahwa perawatan di luar jaringan memudar di California selain dalam keadaan darurat, mungkin sebagai akibat dari undang-undang tersebut.

Randy Dotinga adalah penulis lepas dan anggota dewan dari Association of Health Care Journalists.

Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube.

By admin

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *